Errores de medicación vistos en la mitad de todas las operaciones

La cirugía no es una experiencia fácil para nadie. Después de todo, las operaciones quirúrgicas pueden conducir a una serie de complicaciones como fatiga, dolor o coágulos de sangre potencialmente mortales. También se pueden cometer errores antes o incluso durante la cirugía.

Según un nuevo informe publicado en línea en la revista Anesthesiology, se produjeron errores de medicación en aproximadamente la mitad de todas las operaciones analizadas por un grupo de investigadores. La lista de errores quirúrgicos incluyó dosis incorrectas de medicamentos, errores de etiquetado de medicamentos, errores de documentación de medicamentos y falla al tratar correctamente los cambios en los signos vitales de un paciente durante procedimientos quirúrgicos.

Para el estudio, los investigadores encontraron un evento adverso de medicamento o error de medicación había sido documentado en 124 de 277 cirugías en el Massachusetts General Hospital (MGH) afiliado a la Universidad de Harvard durante un período de siete meses entre noviembre de 2013 y junio de 2014. En total, hubo 193 errores de medicación y eventos secundarios de 3,675 medicamentos administrados durante cirugía. Los investigadores descubrieron que se pensaba que el 80% de los errores y los eventos adversos se podían prevenir.

“Este es el primer examen a gran escala de los errores de medicación en el momento inmediatamente anterior, durante e inmediatamente después de la cirugía”, explicó el autor principal del estudio. Karen Nanji “Antes de nuestro estudio, la literatura sobre las tasas de error de la medicación perioperatoria era escasa y consistía en gran medida en datos autoinformados, que sabemos subestima las verdaderas tasas de error. Ahora que tenemos una mejor idea de la tasa real y las causas de los errores más comunes, podemos centrarnos en desarrollar soluciones para abordar los problemas “.

Nanji sugirió que el problema es aún más problemático considerando que MGH es un líder nacional en seguridad del paciente, y el hospital se desvió de su camino para estudiar el problema y mejorar los resultados. Los autores del estudio explicaron que, aunque los pedidos de medicamentos para pacientes son controlados varias veces por varios proveedores de atención médica, como enfermeras, farmacéuticos y médicos, el ritmo acelerado de la operación no permite controles dobles o triples durante la cirugía.

Los autores también observó que un tercio de los errores dio como resultado un daño relacionado con el medicamento o efectos secundarios para los pacientes, y los medicamentos se administraron por error el cinco por ciento de las veces. Dos tercios de los errores de drogas se consideraron graves, y aunque el dos por ciento eran potencialmente mortales, nadie había muerto. Se dijo que los otros errores en el estudio eran significativos.

“Estas cifras son inquietante, pero no sorprendente”, agregó el Dr. David Katz es el director del Centro de Investigación de Prevención de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, y otro autor en el estudio. “Aquellos de uso que han trabajado en hospitales han visto innumerables casos cuando tales errores ocurrieron, o pudieron haber ocurrido. Por supuesto, en medicina, no se trata de ganar y perder juegos; se trata de la vida y la muerte. En tal contexto, ningún error es aceptable. Lo que todo esto significa es que el comportamiento humano no puede ser la única salvaguarda contra el error. Más bien, necesitamos una defensa de varias capas, que involucre a humanos cuidadosos apoyándose mutuamente, y sistemas automáticos que respalden a los humanos “.

Los resultados del informe se presentan este mes en la reunión anual de Anesthesiology 2015 en San Diego, California .

 

Leave a Comment